Formularz zgłoszenia wewnętrznego

w Instytucie Włókien Naturalnych i Roślin Zielarskich – Państwowym Instytucie Badawczym

Data sporządzenia:

Imię i nazwisko:

Dane kontaktowe:

Kontekst związany z pracą (podaj, czy wykonujesz lub wykonywałeś na rzecz IWNiRZ-PIB pracę na podstawie stosunku pracy lub innego stosunku prawnego stanowiącego podstawę świadczenia pracy lub usług lub pełnienia funkcji, w ramach których uzyskałeś informację o naruszeniu prawa, oraz czy istnieje możliwość doświadczenia działań odwetowych):

Treść zgłoszenia

Opisz szczegółowo swoje podejrzenia oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z wiedzą, którą posiadasz:
(z poniższej listy wybierz elementy, które najlepiej pasują do sytuacji, którą chcesz opisać)

Podaj dane osób, które dopuściły się nieprawidłowości, których dotyczy zgłoszenie (nazwiska, stanowiska).

Podaj dane osób, które mogły stać się ofiarami nieprawidłowości.

Jakie zachowanie/działania chcesz zgłosić?

Kiedy mniej więcej się zaczęło? Czy trwa nadal?

Czy powiadomiłeś już kogoś o tej sprawie? Napisz kto to był (np. osoby w firmie, media, inne władze).

Czy istnieją relacje pomiędzy wskazanymi powyżej osobami?

Jakie skutki spowodowały lub mogą spowodować opisane przez Ciebie nieprawidłowości?

Fakultatywnie: Dowody i świadkowie

Wskaż i dołącz posiadane dowody, potwierdzające opisywany stan oraz wskaż świadków

pliki w formacie pdf, doc, docx, png, jpg, webp o maksymalnym rozmiarze 5MB

Oświadczenie osoby dokonującej zgłoszenia

Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia:

działam w dobrej wierze,

posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są prawdziwe,

nie dokonuję ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści,

ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,

znana jest mi obowiązująca w Instytucie Włókien Naturalnych i Roślin Zielarskich – Państwowym Instytucie Badawczym Wewnętrzna procedura dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa i podejmowania działań następczych.

Zapoznałem się z Klauzulą informacyjną

Pliki do pobrania

Informujemy, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 14.06.2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz. U. z 2024 r. poz. 928) w Instytucie Włókien Naturalnych i Roślin Zielarskich – Państwowym Instytucie Badawczym od dnia 30.11.2024 r. obowiązuje „Wewnętrzna procedura dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa i podejmowania działań następczych” wprowadzona zarządzeniem Dyrektora IWNiRZ-PIB nr 110/2024 z 21.11.2024 r. Zgodnie z ww. Procedurą, mają Państwo prawo do zgłoszenia naruszenia prawa w IWNiRZ-PIB we wszystkich dziedzinach wskazanych w art. 3 ust. 1 ww. ustawy, o którym uzyskaliście Państwo informacje w kontekście związanym z pracą.

Zgłoszeń można dokonywać za pomocą następujących środków komunikacji:

1) drogą elektroniczną – poprzez wypełnienie i przesłanie formularza zgłoszenia wewnętrznego udostępnionego na stronie internetowej Instytutu,

2) listownie – poprzez wysłanie pocztą listem zwykłym wydrukowanego i wypełnionego formularza zgłoszenia wewnętrznego na adres IWNiRZ-PIB, zgodnie z § 5 ust.2 pkt. 2) Wewnętrznej procedury.

Informujemy, że dane osobowe Sygnalisty, osób wymienionych w treści zgłoszenia oraz osoby,
której dotyczy zgłoszenie, przetwarzane są w zakresie niezbędnym do przyjęcia zgłoszenia lub podjęcia ewentualnego działania następczego i podlegają ochronie zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Klauzula informacyjna dla Sygnalistów, dotycząca przetwarzania danych osobowych stanowi załącznik nr 4 do Wewnętrznej procedury.